1.基本信息

户主

身份证号码

联系电话

2.贫困户类型

□建档立卡贫困户                  □低保户          

         □农村分散供养特困人员            □贫困残疾人家庭

3.房屋信息

地址

    市     县（市、区）     镇（乡）      村      组

建造年代

   年

结构

形式

□土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

   度

层数

□单层 □两层

开间数量

间

建筑面积

    ㎡

墙体

材料

□砖墙            □土墙             □其他

屋面类型及材料

□平屋面  □坡屋面    □木屋架+檩条    □硬山搁檩；

□小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板   □其他（可多选）

4.房屋危险状况与评定

Ⅰ 房屋各组成部分：

地基

基础

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

Ⅱ 房屋整体：

□C级：中度破损，中度危险；

□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

Ⅲ 房屋抗震构造措施：□基本完备   □部分具备  □完全没有

5.评定意见

□加固维修                             □拆除新建

农户签字：          评定负责人：            机构（单位）：

评定成员：                                      评定日期：    年    月   日

县级住建部门复核审定意见：

                                                   日期：     年    月   日